Le patologie del neonato prematuro

Il primo problema da considerare è: perché avvengono le nascite premature?
Le cause, essenzialmente di origine materna, possono essere diverse:
– ipertensione;
– gestosi;
– eclampsia;
– diabete;
– infezioni;
– epatosi;
– patologie immunologiche;
– patologie endocrinologiche;
– patologie ematologiche;
– patologie placentari.
Si tratta di quadri patologici che spesso mettono a repentaglio non solo la gravidanza e il bambino, ma la stessa sopravvivenza della donna incinta.

Dopo la nascita prematura, quali sono le patologie cui va incontro l’organismo immaturo del neonato pretermine?

Il primo grande problema è quello della patologia respiratoria.
La principale patologia respiratoria del neonato pretermine è la sindrome del distress respiratorio, o malattia delle membrane jaline. E’ causata dalla carenza di  surfactant, che determina insufficienza respiratoria progressiva fino all’esaurimento degli scambi di ossigeno e anidride carbonica.

Altre importanti cause di insufficienza respiratoria sono:
– polmoniti;
– sindrome da aspirazione di meconio;
– sindromi da aspirazione;
– asfissia;
– apnee della prematurità;
– emorragia polmonare;
– edema polmonare.

Per il trattamento della patologia respiratoria è fondamentale il ricorso a steroidi prenatali – quando possibile – e al Surfactant artificiale.

Inoltre, le tecniche di ventilazione sempre più sofisticate vicariano la respirazione del neonato e lo supportano fino a quando riesce a raggiungere l’autonomia respiratoria.

Un grave rischio cui è esposto l’apparato respiratorio dei neonati prematuri è la displasia broncopolmonare, che ha quali cause o concause:
– prematurità;
– barotrauma;
– volutrauma;
– air leak;
– infiammazione;
– ossigeno;
– infezioni;
– fattori genetici.

La diagnosi di displasia broncopolmonare si basa sull’osservazione di ossigenodipendenza e dialterazioni radiologiche. La frequenza statistica è la seguente:
– 35% dei neonati con peso neonatale tra 500 -750 gr.;
– 25% dei neonati con peso neonatale tra 750 – 1000 gr.
La displasia broncopolmonare espone a complicanze specifiche: tracheo-     broncomalacia, infezioni recidivanti, ipertensione polmonare
Il tasso di mortalità in esito a questa patologia è del 25-30%.

Connessa con la patologia respiratoria, compare la patologia cardiocircolatoria.
La patologia cardiaca del neonato prematuro può presentarsi come:
– ischemia miocardica conseguente all’asfissia perinatale
– ipotensione che necessita di supporti per il circolo e farmaci inotropi
– pervietà del dotto arterioso (PDA) che rappresenta la principale patologia cardiaca del pretermine.

Il PDA emodinamicamente significativo determina:
– iperafflusso polmonare,  con edema polmonare ed ipertensione polmonare;
– insufficienza cardiaca;
– scompenso cardiaco;
– ipoperfusione renale;
– ipoperfusione cerebrale;
– ipoperfusione mesenterica;
– ipoperfusione retinica.
La frequenza del PDA è:
– 15-80% dei neonati < 28 settimane;
– 45% dei neonati tra 500-1000 gr
Il trattamento per la chiusura del PDA è farmacologico (ibuprofene, indometacina) con possibilità d’intervento chirurgico in caso di necessità.

Passiamo ora a considerare la patologia neurologica del neonato pretermine.

L’emorragia peri-intraventricolare correla inversamente con il peso e l’età gestazionale:
– 7% nei neonati di peso 1500-1250 gr;
– 16% nei neonati di peso 1250-1000 gr;
– 30% nei neonati di peso 1000 – 750 gr;
– 32% nei neonati di peso < 750 gr.

La patogenesi è multifattoriale ma i fattori determinanti sono:
– la perdita o l’immaturità di regolare il flusso ematico cerebrale;
– improvvise modificazioni della circolazione cerebrale indotte da problemi cardiaci, respiratori, metabolici, infettivi.
I sintomi possono essere assenti, minimi o catastrofici
Le forme gravi di emorragia possono evolvere in idrocefalo post emorragico nel 25% dei casi.
La mortalità va dal 27 al 50% nelle forme gravi.

Una temibile patologia neurologica è la leucomalacia periventricolare, che costituisce l’esito del danno cerebrale da ipossia - ischemia. E’ bilaterale e simmetrica, è anche essa multifattoriale ma determinanti sono:
– ipossia – ischemia;
– infiammazione- infezione;
– eccessivamente bassi livelli di anidride carbonica;
– disturbi metabolici.
Ha una incidenza di 5-10%; nel 17-60% dei casi evolve in paralisi cerebrale

Altro fattore di rischio per i neonati pretermine è dato dalla patologia gastroenterica.

Un fattore predisponente a tale patologia è la nutrizione parenterale, principale fonte di apporti nutrizionali e di fluidi per i neonati di peso estremamente basso per quasi tutto il primo mese di vita.
Infatti, il ritardo della nutrizione enterale espone al rischio di colestasi (5-10%) ed insufficienza epatica che può evolvere in cirrosi epatica.

La più grave patologia intestinale è tuttavia l’enterocolite necrotizzante (NEC), che ha un’incidenza del 5-10%, inversamente proporzionale all’età gestazionale e al peso neonatale. Il trattamento è chirurgico nel 27-63% dei casi. La NEC espne a complicanze, quali: peggioramento della patologia di base, epatopatia, sindrome dell’intestino corto, stenosi, reintervento, lunga ospedalizzazione, elevato rischio di esiti neurologici. La mortalità per NEC è del 10-30%, maggiore nei neonati di peso estremamente basso

Molto importanti nel neonato pretermine sono le patologie infettive; gli agenti patogeni più ricorrenti sono: Candida Albicans, Stafilococco aureo, Klebsiella pneumonite, E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Enterococco, Serratia marcescens.
I fattori di rischio che espongono alle patologie infettive del neonato prematuro sono:
– perdita dell’attività antimicrobica del liquido amniotico;
– rottura prematura delle membrane e corioamniotite;
– colonizzazione materna da GBS;
– infezioni del tratto urinario materno;
– deficit immunitari del neonato;
– rischio ambientale.
La sintomatologia,  aspecifica subdola e ingravescente, è connotata da letargia, instabilità termica, disturbi alimentari, crisi di apnea e cianosi, iperglicemia, acidosi, ittero, distress     respiratorio, colorito grigiastro.
La patologia infettiva può assumere la forma fulminante dello shock settico, e può presentarsi associata a CID (Congestione Intravascolare Disseminata), NEC, Meningite.
L’incidenza delle patologie infettive è del 6-20%.
La mortalità per setticemie precoci è del 40-50%; per setticemie tardive: 10-20%

Infine, quando il neonato prematuro ha superato quasi tutti gli ostacoli che possono mettere in gioco la sua stessa esistenza, si presenta spesso l’ultima grande insidia: la Retinopatia della Prematurità (ROP). E’ la vasculopatia proliferativa a  patogenesi complessa che rappresenta tuttora una delle maggiori cause di cecità o riduzione della vista nei bambini dei paesi industrializzati ed in via di sviluppo, nonostante i continui progressi nelle strategie di diagnosi e terapia. L’incidenza e la severità della retinopatia del pretermine sono strettamente legate alla più elevata sopravvivenza di neonati con peso alla nascita ed età gestazionale molto bassi.
I fattori predisponenti alla ROP sono:
– età gestazionale;
– basso peso neonatale;
– ossigeno;
– apnee;
– elevati livelli di anidride carbonica;
– emotrasfusioni;
– infezioni;
– pervietà del dotto arterioso;
– broncodisplasia;
– emorragia endoventricolare;
– fattori genetici.

La classificazione internazionale della ROP prevede 5 stadi:

STADIO I: linea di demarcazione piana netta che separa la retina vascolare da quella avascolare.

 

 

 

 

 

STADIO II: cresta ("ridge") rilevata sul piano retinico a separare la retina vascolare da quella avascolare, con neovasi intraretinici e “shunts” artero-venosi.

 

 

 

 

 

STADIO III: proliferazione fibrovascolare extraretinica in uno o più settori della periferia retinica.

 

 

 

 

 

 

STADIO IV: distacco parziale di retina, che può essere extramaculare (stadio IVa) o coinvolgere anche la macula (stadio IVb)

 

 

 

 

 

STADIO V: distacco totale di retina.

 

 

 

 

 

La terapia della ROP è essenzialmente chirurgica mediante fotocoagulazione laser e vitrectomia.
La fotocoagulazione laser è una metodica precisa, relativamente invasiva, che determina cicatrici meno grossolane, riducendo il pericolo di distacco di retina tardivo.
La vitrectomia trova indicazione nel trattamento della ROP in Stadio IV e V per rimuovere gli elementi trazionali che si sviluppano esercitando forze tra porzioni di retina, tra retina e cristallino-corpo ciliare, nervo ottico e retina anteriore.

Un problema di cui si è acquisita consapevolezza solo in epoca molto recente (1987) è quello dell’iperalgesia del neonato. Iperalgesia vuol dire “aumentata sensibilità al dolore”, che è dunque più INTENSO, più PERSISTENTE, più DIFFUSO.
Per alleviare le sofferenze si ricorre pertanto a forme di analgesia farmacologia. Gli Oppioidi sono i farmaci più comunemente usati, ma si fa uso anche di antinfiammatori, creme analgesiche, analgesia locoregionale.
Inoltre, si pratica anche l’analgesia non farmacologia mediante somministrazione di glucosio al 30% per la prevenzione del dolore procedurale e con il ricorso a tecniche di “gentle handling”.

Alla dimissione, i bambini prematuri presentano spesso problemi aperti:
– neurologici;
– sensoriali (visivi, uditivi):
– comportamentali (alimentazione, sonno).

I genitori sono a loro volta esposti a fatica, stress, sensazioni alterne, che spesso cominciano ben prima dell’arrivo nella Terapia Intensiva Neonatale.
E’ estremamente difficile confinare in parole le emozioni che vivono i genitori dei neonati pretermine ricoverati in TIN; provando a sintetizzare, possiamo individuare:
– disorientamento;
– rabbia e senso di colpa;
– senso di inadeguatezza e di impotenza;
– speranza e sconforto;
– senso di solitudine e desiderio di isolarsi;
– difficoltà a ritrovarsi nel quotidiano;
– attesa e paura.
I genitori si devono confrontare con chi dice cose quali;
“ ….in fondo deve solo crescere un po’…”
“ ….ma non è meglio che muore … potete farne altri……”
“ ….certo così piccolo, ma sarà normale?”
“ …..tutti questi investimenti, e poi bambini normali del terzo mondo muoiono”

Invece i genitori sanno che il loro figlio è un prodigio. In lui sono racchiusi molti segreti…